Jak se v Česku domlouváme na tom, kdo co MUSÍ, MĚL BY a MŮŽE dělat (FHIR obligation framework prakticky)

Jak se v Česku domlouváme na tom, kdo co MUSÍ, MĚL BY a MŮŽE dělat. A jak si domluvit digitální zdravotnictví, aniž by vznikl jeden „státní super-systém“

Co vlastně digitalizujeme?

Když se řekne „digitalizace zdravotnictví“, řada lidí si představí jeden obří státní systém, do kterého budou všichni povinně psát, který všechno ví, všemu rozumí… a občas si dá preventivní pauzu. Jenže to není česká cesta a popravdě ani nedává smysl ve realitě, kde už dnes běží desítky nemocničních, ambulantních, laboratorních, zobrazovacích a záchranářských systémů.

Česká realita je pestřejší a zdravější. Dokumentace se dnes elektronicky reálně předává přes zavedené komunikační kanály a sítě jako eZpráva, ClickBox, eMeDOcS a další. Nově do hry přibývá Dočasné úložiště, státní služba, která umožní dokument bezpečně uložit a zpřístupnit jinému poskytovateli i tehdy, když spolu nejsou přímo technicky propojeni. A důležité „praktické“, služba bude zdarma pro všechny poskytovatele zdravotních služeb.

A nad tím vším se formuje ještě jedna vrstva: standardy EHR. Ty říkají, jak mají systémy zdravotnická data zabalit, popsat a předat, aby to nebyl pokaždé překlad do „dialektu dodavatele“. Digitalizace v ČR tedy není o tom „vyměnit všechno za jeden velký systém“. Je to spíš dohoda na společném jazyce, kterou se postupně naučí dodavatelé IS, provozovatelé komunikačních sítí i stát v roli infrastrukturního poskytovatele. Teprve kombinace těchto vrstev udělá z dokumentu něco, co bude fungovat napříč systémovým ekosystémem. Tiše, spolehlivě a bez manuálního přepisování.

Co jsou standardy EHR a co rozhodně nejsou

Standardy EHR nejsou žádná magie. Jsou to prostě sepsaná pravidla pro obsah a formát dat. Říkají například, jak má vypadat pacientský souhrn, jak se strukturuje propouštěcí zpráva, jakými prvky se popisuje výjezd ZZS nebo jak formálně vyjádřit laboratorní či zobrazovací nález. Současně určují, jaké identifikátory mají systémy používat (typicky z kmenových registrů) a která data jsou povinná, doporučená nebo volitelná.

Představte si je jako manuál pro výrobce zdravotnických IS:„Chcete, aby vaše aplikace uměla posílat a přijímat propouštěcí zprávu nebo laboratorní nález? Takhle to má vypadat. Tady jsou pravidla.“

Neříkají, jak má vypadat obrazovka lékaře. Říkají, jak mají být data „za obrazovkou“ uspořádaná, aby jim rozuměl i jiný systém a aby to šlo bezpečně znovu použít.

Stejně důležité je, co standardy nejsou:Nezakládají žádný nový centrální „státní EHR systém“, do kterého by se psalo místo do nemocničního či ambulantního softwaru. Nenahrazují portály ani nemocniční IS. A nejsou ani dalším webem, kam by zdravotník ručně přepisoval to, co už jednou napsal jinde. Standard sám o sobě neřeší, kudy dokument putuje, jen definuje jeho obsah a strukturu.

Přenos dokumentů zajišťují komunikační sítě (eZpráva, ClickBox, eMeDOcS) a nově i Dočasné úložiště (a další služby, které postupně přijdou). Teprve když tyto kanály začnou běžně přenášet dokumenty v jednotné podobě podle standardů EHR, standardy budou skutečně „žít“ v praxi – ne jen na stránkách ministerstva.

Dočasné úložiště: státní služba jako pojistka, ne konkurence

Dočasné úložiště si zaslouží vlastní odstavec, protože jeho role je často nepochopená. Bude to státem provozovaná služba, jejímž cílem není konkurovat komerčním sítím, ale zachytit situace, kdy přímé propojení neexistuje. Princip je jednoduchý: Poskytovatel A do úložiště bezpečně uloží dokument (v podobě odpovídající standardu EHR) a poskytovatel B si ho prostřednictvím svého IS nebo přes webové prostředí Národního portálu elektonického zdravotnictví vyzvedne. Bez flash disků, bez „pošlete mi to mailem“, bez improvizací.

Úložiště samo neurčuje obsah dokumentu, neříká, co má být v propouštěcí zprávě nebo laboratorním nálezu. To je práce standardů. Dočasné úložiště je spíš důvěryhodný depozitář. Hlídá bezpečnost, dostupnost, auditovatelnost a to, aby se dokumenty cestou „nezměnily k nepoznání“.

Podobnou logiku budou postupně přebírat i komerční sítě. Dnes přes ně tečou různé formáty napříkald PDF, DASTA, proprietární struktury. Do budoucna se budou učit pracovat s jednotným „balíčkem“ FHIR EHR. Z pohledu poskytovatele by pak mělo být v ideálním případě jedno, jestli zpráva putovala přes eZprávu, ClickBox, MedeDOCS nebo Dočasné úložiště. Všude bude mít stejnou strukturu i klinický obsah.

A to je mimochodem dobrá definice úspěchu, dokumenty fungují v pozadí tak samozřejmě, že si toho zdravotník skoro nevšimne a může se věnovat pacientovi.

FHIR: Společný jazyk, na kterém to celé stojí

Pod všemi prioritními standardy EHR je jeden společný jazyk: FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources). Je to mezinárodní standard, který se nesnaží řídit medicínu, ale popisuje strukturu zdravotnických dat tak, aby si je různé systémy dokázaly předat a bezpečně znovu použít.

FHIR pracuje se stavebnicí tzv. resources: Patient (pacient), Practitioner/Organization (zdravotnický pracovník / poskytovatel zdravotních služeb), Condition (diagnóza), Observation (výsledek) atd. Z těchto dílků se skládají dokumenty, technicky typicky jako Bundle typu „document“, jehož „obsahovým listem“ je Composition. Kdo zprávu vytvořil, o kom je, v jakém kontextu vznikla, jaké má části a kde je samotný klinický obsah.

Pacientský souhrn, propouštěcí zpráva, záznam ZZS, laboratorní zpráva i zpráva z obrazového vyšetření, všechny používají stejný princip. Liší se tím, co je uvnitř, ne základní logikou.

Pro zdravotníky je klíčové jedno: FHIR není nový formulář, který by měl někdo ručně „vyplňovat ve FHIRu“. Je to dohoda mezi systémy, jak přenášet to, co už v nich vzniká. Vy pracujete ve svém IS a FHIR jen zajistí, že jiný systém to přijme a pochopí stejně.

Obligation framework: Kdo co musí, měl by a může

Jakmile máme jazyk, potřebujeme pravidla, kdo v něm co říká a za co ručí. K tomu slouží FHIR Obligation Framework, který se v českých standardech používá hodně. Tři slova: MUSÍ, MĚL BY, MŮŽE. Nejsou stylistika, ale formální závazek:

• MUSÍ (SHALL): bez toho standard nejde splnit.

• MĚL BY (SHOULD): silné doporučení, výjimka je možná, ale musí mít racionální důvod (např. omezení staršího systému).

• MŮŽE (MAY): volitelné rozšíření.

Podstatné je, že obligace se vztahují ke konkrétním rolím. Jiné povinnosti má systém, který dokument vytváří (nemocniční , ambulantní,. laboratorní, záchranářský…), jiné systém, který ho přijímá a zobrazuje, a další pravidla platí pro infrastrukturu, která dokument přenáší nebo dočasně ukládá (eZpráva, ClickBox, MedeDOCS, Dočasné úložiště, přeshraniční brány atd.).

Odesílající systém musí umět vyplnit identifikaci pacienta a poskytovatele (podle kmenových registrů, univerzálních zdrojích "pravdy" provozovaných státem). Pokud tyto údaje zná, měl by je vyplnit automaticky a ne je nechávat na ručním dopisování. Příjemce musí umět údaje zobrazit a použít pro spárování pacienta. Transportní vrstva musí zajistit neměnnost obsahu a spolehlivé doručení a když se to nepovede, má to srozumitelně přiznat (ne „tiše ztratit“ půlku dat).

L1 až L3: tři patra jedné stavby

Všude platí stejná logika tří úrovní: L1, L2, L3. Obsah se liší podle kategorie dokumentu, princip je stejný.

L1 je společné minimum: FHIR Bundle „document“ se strukturovanou hlavičkou (identita pacienta, poskytovatele zdravotních služeb, autor, čas vzniku, typ dokumentu, kontext). Klinický obsah je vložen obvykle jako PDF/A u laboratorních zpráv je navíc často přibalená DASTA jako most mezi „starým“ a „novým“ světem. Pro odesílatele i příjemce je to čitelný dokument, jen už s jasnými metadaty a identitami, které umožní automatizaci.

L2 přidává strukturovaný narativ (vpodstatně části zprávy s volými textem). Zpráva má pojmenované sekce (například anamnéza, průběh, závěr, doporučení…). Pořád píšete svými slovy, ale systém přesně ví, kde je co. Pro příjemce to znamená, že si umí rychle vytáhnout třeba jen závěr, aniž by lovil v celém textu.

L3 jde dál a doplňuje plně strukturovaná data, Diagnózy jako Condition, výkony jako Procedure, alergie jako AllergyIntolerance, medikaci jako MedicationRequest/MedicationStatement, výsledky jako Observation a DiagnosticReport… Tyto prvky lze navázat na číselníky. Narativní text nezmizí (klinický příběh je pořád potřeba), ale klíčová fakta jsou dostupná jako data pro rozhodovací podporu, přeshraniční výměnu i analytiku.

Nestrukturované, narativní a strukturované: Co to znamená v každodenní práci

Pro člověka u klávesnice je rozdíl hlavně v tom, jak se s informací pracuje:

• Nestrukturované: volný text = PDF. Pro člověka výborné, pro stroj jeden velký blok.

• Strukturovaný narativ (L2): Pořád text, ale v jasných oddílech. Vy píšete, systém rozumí kontextu.

• Strukturovaná data (L3): Část informací se překlápí do konkrétních položek a číselníků. Méně opisování, víc opakovaného použití.

Dobře navržený systém má vést k tomu, že strukturovanost znamená méně duplicit a méně přepisování, ne „víc klikání pro vyšší dobro“. A přesně tady se standardy mění z papíru na praktický nástroj.

Jak se L1 - L3 promítá do toho, jak zdravotník data skutečně zadává

Na papíře (a v FHIR bundlu) vypadají L1, L2 a L3 jako tři technické úrovně. V praxi ale mají ještě jeden, mnohem „lidský“ rozměr: Mění nároky na to, jak detailně a jak strukturovaně musí být informace v systému zadána.

U L1 se typicky pracuje s tím, co systémy a zdravotníci umí „přirozeně“ už dnes. Vznikne nález, systém z něj vyrobí čitelný dokument (PDF/A) a k tomu přidá strukturovanou obálku s identitami a metadaty. Dopad na každodenní práci je minimální a zdravotník dál píše a dokumentuje v běžném režimu, jen se to začne posílat v jednotnějším balení. Je to interoperabilita „bez revoluce u klávesnice“.

L2 už zdravotníka jemně vede k větší disciplíně v zápisu, ne že by musel psát méně, ale píše do jasně pojmenovaných sekcí (anamnéza, průběh, závěr…). Systém díky tomu dokáže obsah chytřeji zobrazit a vytáhnout důležité části. Pořád je to ale hlavně práce s textem jen lépe uspořádaným. Tento způsob práce je již ve velké míře osvojen ve větším množství systémů v nemocnicích i některých ambulantních praxích, ale neexistuje shoda napříč trhem která část je která a každý výrobce si to dělá prostě po svém.

A pak je tu L3, kde se dostáváme k vysoké až „extrémní“ strukturovanosti. Diagnózy nejsou jen věta v textu, ale položky typu Condition. Výkon není odstavec, ale Procedure. Alergie a medikace jsou samostatné strukturované objekty a laboratorní výsledky jsou Observation s přesně definovanými poli. A velmi často se to opírá o číselníky a terminologie (typicky SNOMED CT a další). To má logicky dopad: Zadávání dat je detailnější, více „na položky“, často s výběrem z kódovaných hodnot. Pokud na to systém není dobře připravený, může to být pro zdravotníka složité, zdlouhavé a frustrující. A přesně to je jeden z hlavních důvodů, proč nejde „přepnout celou republiku na L3“ lusknutím prstu.

Proto je L3 realisticky dosažitelné jen tehdy, když informační systémy začnou zdravotníkům s tímto stylem práce aktivně pomáhat. Automatickým předvyplňováním a přetahováním dat z jiných částí systému, chytrými návrhy, kontrolou konzistence, znovupoužitím jednou zadaných údajů. A postupně i pomocí umělé inteligence, která umí z narativu navrhnout strukturované položky a nechat člověka jen potvrdit nebo upravit. Současně to znamená i změnu kompetencí. Zdravotníci se v příštích letech budou muset sžít s tím, že práce s terminologiemi a číselníky (například SNOMED CT) nebude „IT detail“, ale běžná součást moderní dokumentace. Ideálně tak, aby to ve výsledku znamenalo méně opisování a víc užitku, ne jen další klikání navíc.

Jak obligation framework drží pohromadě trh, infrastrukturu i praxi

Český ekosystém je extrémně různorodý. Od fakultních nemocnic po malé ambulance, od velkých laboratorních sítí po specializované provozy. Obligation framework pomáhá nastavit pravidla tak, aby byla ambiciózní, ale přitom realizovatelná.

Všem říká: Na L1 se musíme potkat všichni. To je společný základ bezpečné identifikace pacienta, poskytovatele a dokumentu. Zároveň nikomu nenařizuje „zítra ráno L3“. Vyšší úrovně jsou cesta, ne ultimátum. Příjemci mají být tolerantní, mají umět L1, správně přiřadit dokument pacientovi a nezhroutit se, když dostanou něco, čemu zatím nerozumí. Odesílatelé mají generovat L1 a tam, kde to dává smysl, přidávat L2/L3.

Transportní vrstva (komerční sítě i státní infrastruktura) má jednoduchý, ale klíčový úkol: Nepřepisovat obsah, zachovat podpisy, časová razítka a identifikátory a doručit zprávu spolehlivě z A do B. Když se to nepovede, má to říct jasně ne „něco někam spadlo“.

V takovém prostředí mohou velcí hráči růst směrem k evropské interoperabilitě, zatímco menší poskytovatelé nejsou odstřiženi: Drží se L1 a postupují vlastním tempem. A stát tu není superdodavatel jednoho systému, spíš staví dálnice, po kterých data jezdí.

EHDS: Evropský rámec, česká evoluce místo revoluce

Evropský projekt EHDS (European Health Data Space) dává celé věci další rozměr: Pacientský souhrn, propouštěcí zprávu, laboratorní i zobrazovací nálezy řadí mezi prioritní datasety, které se mají sdílet strukturovaně a sémanticky interoperabilně. Počítá se standardy typu FHIR a infrastrukturou MyHealth@EU.

Česká kombinace standardů EHR, obligation frameworku, Dočasného úložiště a existujících komunikačních sítí je odpověď ve stylu „evoluce, ne revoluce“: Standardy definují jazyk, sítě a úložiště zajišťují dopravu a obligace hlídají, aby to celé bylo implementovatelné v praxi.

Kde jsme dnes a proč to není „na jedno kliknutí“

V tuto chvíli jsou ze strany Ministerstva zdravotnictví připravené a publikované standardy pro prioritní kategorie postavené na FHIR a řízené pomocí FHIR Obligation Frameworku. A prakticky míří na úroveň L1 jako společné minimum, na kterém se dokážeme potkat napříč trhem. Výrobci informačních systémů teď začínají jejich podporu postupně zapracovávat. Upravují datové modely a rozhraní, doplňují generování FHIR „obálky“ a vazby na identifikátory, řeší podepisování, audit, kompatibilitu se stávajícími procesy i to, aby příjem na druhé straně fungoval spolehlivě a tolerantně.

Je fér říct nahlas, že tohle je delší a náročná cesta, ne „přepnutí režimu“ v nastavení. Interoperabilita není žárovka, kterou někdo vymění za LEDku a hotovo. Je to spíš rekonstrukce rozvodů v domě, ve kterém se pořád bydlí. A pokud někdo očekává, že se po vydání standardu vše během pár týdnů rozběhne plošně a bez třecích ploch, pravděpodobně jen podceňuje rozsah změny. Technické, procesní i organizační, kterou taková domluva mezi stovkami systémů a tisíci pracovišť ve skutečnosti obnáší.

Jednou větou na závěr

Standardy EHR nejsou další „státní systém navíc“, ale dohoda na společném jazyce. Obligation framework určuje, kdo co musí, měl by a může. A až tohle budou umět informační systémy, komunikační sítě i nové státní služby, přestaneme si posílat PDF „pro jistotu všemi směry“ a začneme sdílet péči o pacienta předvídatelně, bezpečně a srozumitelně… ať už je na druhém konci ulice, nebo na druhém konci Evropy.