+ Praktické UMBRELLATEAM tipy pro vaší ordinaci na konci článku.V roce 2025 dojde k několika změnám v úhradách zdravotních pojišťoven pro ambulantní specialisty. Tyto změny vyplývají z nově vydané úhradové vyhlášky a dohod mezi Ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami a Sdružením ambulantních specialistů (SAS).
Nový trend může přinést příležitost pro ordinace, které budou adaptabilní a dokáži využít nové trendy, například telemedicínu. Na změny je prostě dobré se strategicky připravit. Pokud budete jen pasivně čekat se stávajícím nastavením ordinace, nedocílíte dobrých výsledků v oblasti svých úhrad.
Podrobná analýza změn
Úhradová vyhláška pro rok 2025 stanovuje hodnotu bodu, výši úhrad za hrazené služby a regulační omezení. Pro ambulantní specialisty je klíčové, že došlo k navýšení úhrad nad rámec původního návrhu vyhlášky. Toto navýšení bylo dosaženo díky dohodě mezi SAS, Ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami, čímž se podařilo odvrátit plánované protesty lékařů.
Konkrétní navýšení úhrad se může lišit v závislosti na specializaci a regionu. Například některé pojišťovny nabídly dodatečné bonifikace pro ambulance, které zvýší počet ošetřených pacientů o 10–15 %
Je však důležité sledovat individuální podmínky jednotlivých pojišťoven.
Zásadní změny v úhradové vyhlášce pro rok 2025:
Snížení základní hodnoty bodu:
Hodnota bodu pro ambulantní specialisty se nyní pohybuje v rozmezí 0,94 Kč až 1,00 Kč, v závislosti na oboru a konkrétní odbornosti.
Co to znamená v praxi:
Nižší hodnota bodu znamená, že lékař dostane za stejné množství vykázaných bodů méně peněz než v předchozím roce.
Ambulantní specialisté musí efektivněji plánovat péči, zaměřit se na výkony s vyšší bodovou hodnotou a eliminovat zbytečné náklady.
Důležitá je pravidelná kontrola měsíčních výpisů od pojišťoven a úprava rozvrhu výkonů podle jejich finanční návratnosti.
Úprava koeficientu navýšení (KN):
Koeficient navýšení použitý ve výpočtu maximální úhrady (MAXÚ) byl snížen na hodnotu 1,065, což odpovídá zhruba 6,5% navýšení ve srovnání s referenčním obdobím.
Nové pravidlo pro hodnocení bonifikací KN:Výsledky z referenčního období (rok 2023) budou zahrnuty do hodnocení jednotlivých bonifikací.
Penalizace za nesplnění bonifikace:Pokud poskytovatel zdravotních služeb (PZS) v roce 2025 nesplní bonifikaci, kterou splnil v roce 2023, pojišťovna sníží koeficient navýšení (KN). Tím dojde k penalizaci za nesplnění bonifikace.
Snížení koeficientu navýšení (KN) ve vzorci MAXÚ:
Nová hodnota: 1,065.
Úpravy KN pro vybrané odbornosti:
Zvýšení KN:
Odbornosti 404, 405 a 606.
Snížení KN na hodnotu 1,055 (o 0,01):
Odbornosti: 107, 108, 205, 302, 403, 501, 708 a 780.
Zvýšení KN o 0,01:
Platí pro odbornosti, které nejsou ve vyhlášce explicitně vyjmenovány.
Co to znamená v praxi:
Nižší koeficient navýšení omezuje možnost navyšování maximální úhrady za poskytovanou péči. I když lékař vykáže více výkonů, jejich celková hodnota bude omezena přísnějším limitem.
Lékaři musí více sledovat, zda jejich výkony nepřesahují limity MAXÚ, protože nadlimitní výkony nemusí být pojišťovnou hrazeny.
Doporučuje se pravidelně monitorovat, kolik bodů již bylo vykázáno, a případně upravit objednávky pacientů.
Změny v bonifikacích:
Byla snížena bodová hodnota některých bonifikací, například za diplom celoživotního vzdělávání a za rozšířený rozsah ordinačních hodin.
Objednávkový systém byl vložen do samostatné bonifikace
Většina bonifikací KN bude snížena i pro poskytovatele, kteří bonifikace získali v roce 2023 a znovu je splní v roce 2025.
Co to znamená v praxi:
Snížená bodová hodnota bonifikací znamená nižší příjmy z těchto zdrojů. Například lékaři, kteří investovali do získání diplomu celoživotního vzdělávání nebo rozšířili ordinační hodiny, budou mít nižší návratnost těchto kroků.
Oddělení bonifikace za objednávkový systém umožňuje lépe cílit na tuto konkrétní oblast. Ordinace, které systém ještě nemají, by jej měly co nejdříve zavést.
Prakticky je nutné přehodnotit, zda investice do bonifikací odpovídají jejich novému finančnímu přínosu.
Odstranění úhrady za eRecept:
Původní garantovaná úhrada 1,70 Kč za každou položku na elektronickém receptu byla zrušena.
Co to znamená v praxi:
Lékaři již nebudou dostávat úhradu za každý vystavený elektronický recept, což může znamenat snížení celkových příjmů.
Změna metodiky výpočtu předběžných měsíčních úhrad (PMÚ):
Nový výpočet PMÚ nyní zohledňuje změny v objemu a skladbě poskytované péče, včetně počtu bodů a unikátních pacientů, přičemž již není stanoven pevný vyměřovací základ. Byl upraven způsob výpočtu měsíčních záloh na úhradu zdravotních služeb (PMÚ). Zrušila se garance minimálního základu ve výši 115 % úhrady z referenčního období. Nově se bude vycházet z tzv. "očekávané úhrady za hodnocené období". Pojišťovna začne při výpočtu PMÚ zohledňovat změny v rozsahu a struktuře poskytovaných služeb, včetně počtu vykázaných bodů a unikátních pojištěnců.
Dále dochází ke zpřísnění podmínek pro regulace, konkrétně snížení limitu překročení z 115 % na 110 %. Vzorec pro výpočet PURO zůstává beze změny. Pravidla pro mimořádně nákladné pojištěnce (MNP) zůstávají stejná jako v roce 2024.
Co to znamená v praxi:
Předběžné měsíční úhrady již nejsou garantovány na základě historických údajů, ale zohledňují aktuální objem poskytované péče a změny v její skladbě.
Lékaři musí průběžně sledovat, jaké výkony vykazují a jaké jsou náklady na péči o jednotlivé pacienty.
Pro správné plánování cash flow je důležité pravidelně analyzovat strukturu poskytovaných výkonů a počet unikátních pacientů, protože oba parametry ovlivňují výslednou výši úhrad.
Praktické dopady na praxi ambulantních specialistů
Navýšení úhrad může přinést určitou finanční úlevu, avšak je nutné počítat s možnými regulačními opatřeními. Zdravotní pojišťovny mohou uplatňovat regulace při překročení stanovených limitů nákladů na léky či vyžádanou péči. Je proto nezbytné pečlivě monitorovat náklady a dodržovat stanovené limity, aby se předešlo finančním postihům.
Praktické dopady na ordinaci
1. Zvýšený tlak na efektivitu a kvalitu péče
V roce 2025 bude pokračovat trend kladení důrazu na efektivitu a kvalitu poskytované zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny i Ministerstvo zdravotnictví zdůrazňují potřebu optimalizace nákladů při současném zajištění dostupnosti a vysoké úrovně péče. Tento tlak se bude promítat zejména do těchto oblastí:
Indikace péče: Pojišťovny mohou důsledněji kontrolovat oprávněnost a efektivitu vyžádané péče (například laboratorních vyšetření či specializovaných zákroků).
Kvalitativní ukazatele: Úhrady mohou být více navázány na hodnocení kvality péče, například na základě sledovaných zdravotních výsledků pacientů.
Digitální procesy: Digitalizace a sdílení dat mezi poskytovateli bude nástrojem pro dosažení efektivity. Například zavedení trojcestné elektronické žádanky má eliminovat zbytečné duplicity ve vyšetřeních.
2. Nové modely úhrad Ministerstvo zdravotnictví plánuje zkušební zavedení nových úhradových modelů, které lépe zohlední:
Náročnost péče: Specialisté, kteří se starají o pacienty s komplexními diagnózami, by mohli být motivováni prostřednictvím navýšených úhrad či jiných bonusů.
Úhradové balíčky: Tento model by mohl nahradit stávající systém PURO (průměrná úhrada na pojištěnce). Balíčky by zahrnovaly úhrady za konkrétní soubor výkonů, což by poskytovatelům umožnilo větší flexibilitu v plánování péče.
Motivace ke snížení hospitalizací: Specialisté, kteří úspěšně přispějí k redukci hospitalizací (např. díky efektivní ambulantní péči), by mohli být odměněni.
Změny v úhradových mechanismech budou zpočátku zaváděny formou pilotních projektů, které umožní testovat nové systémy na vybraných skupinách poskytovatelů nebo konkrétních službách.
Důsledky pro ambulantní specialisty Pro ambulantní specialisty mohou tyto změny přinést jak příležitosti, tak výzvy:
Příležitosti: Specialisté, kteří se přizpůsobí novým požadavkům a prokážou kvalitu a efektivitu péče, mohou získat lepší podmínky úhrad.
Výzvy: Nové úhradové modely mohou vyžadovat vyšší administrativní nároky, investice do IT systémů či změny v organizaci práce.
Doporučení pro přípravu na změny
Sledování průměrné úhrady na pacienta:
Pravidelně analyzujte výši úhrad na jednoho pacienta a porovnávejte ji s referenčními hodnotami pro vaši odbornost. Vyvarujte se překročení stanovených limitů, které by mohlo vést k finančním regulacím. Naopak, správné řízení tohoto parametru může vést k získání finančních bonusů.
Jak zjistit údaje ve své ordinaci:
Pravidelně kontrolujte měsíční výpisy od zdravotních pojišťoven, které obsahují informace o vykázaných výkonech a jejich úhradách.
Pokud používáte elektronický zdravotní systém, využijte funkce pro analýzu vykázaných výkonů a propočítejte průměrnou úhradu na pacienta.
S analýzou vám V UMBRELLATEAM rádi pomůžeme
Získávání bonifikací:
Zjistěte, jaké podmínky jsou nutné pro získání bonifikací, například za elektronickou preskripci, implementaci objednávkových systémů nebo účast v preventivních programech. Splnění těchto podmínek může zvýšit úroveň bodového ohodnocení.
Jak zjistit podmínky:
Kontaktujte své smluvní zdravotní pojišťovny a zeptejte se na aktuální podmínky bonifikací.
Prostudujte si úhradovou vyhlášku pro příslušný rok, kde bývají bonifikace detailně popsány.
Pokud jste členem odborné společnosti, zeptejte se na doporučení, případně sledujte odborné semináře.
Řízení mimořádně nákladných pacientů:
Identifikujte pacienty s vysokými náklady na léčbu a pečlivě zaznamenávejte náklady spojené s jejich péčí. Zdravotní pojišťovny často tyto výdaje vykazují mimo běžné úhradové limity, což může přispět k optimalizaci financí vaší praxe.
Jak identifikovat tyto pacienty:
Ve svém ambulantním systému vyhledejte pacienty s opakovanými nebo vysokonákladovými výkony (např. drahá léčiva, speciální diagnostické metody).
Zkontrolujte výpisy od pojišťoven, které obvykle uvádějí celkové náklady na péči o jednotlivé pacienty.
Dodržování úhradových limitů:
Sledujte maximální stanovené limity pro úhrady. Překročení těchto limitů může znamenat neuhrazení části výkonů. Optimalizace plánování péče může minimalizovat riziko finančních ztrát.
Jak zjistit limity:
Limity úhrad jsou stanoveny v úhradové vyhlášce a ve smlouvě s každou zdravotní pojišťovnou.
V ambulantním systému by měly být dostupné přehledy o vykázaných výkonech, které můžete porovnat s těmito limity.
Vzdělávání: Aktivně sledujte a účastněte se například našich seminářů a webinářů, na kterých vám přinášíme tipy k praktické implementaci úhradových mechanismů do vaší ordinace.
Investice do kvality: Zaměřte se na dlouhodobé sledování zdravotních výsledků pacientů a kvalitní vedení zdravotnické dokumentace, která může sloužit jako podklad pro vyjednávání s pojišťovnami.
Rozvrh ordinačních hodin Poskytujte péči v rozsahu minimálně 30 hodin týdně, rozložených do 5 pracovních dnů. Pro operační obory může být postačující rozsah 24 hodin týdně ve 4 dnech. Je důležité mít ordinační hodiny nejméně 2 dny v týdnu prodloužené do večerních hodin (např. do 18:00) nebo začínající brzy ráno (např. od 7:00), případně kombinaci obou možností.
Podpora vzdělávání zaměstnanců Zajistěte, aby alespoň polovina lékařského i nelékařského personálu měla aktuální doklad o absolvování celoživotního vzdělávání. Tento krok je zásadní pro získání bonifikací.
Přijímání nových pacientů Je vhodné zajistit, aby v průběhu hodnoceného období bylo mezi vašimi pacienty minimálně 5 % nově registrovaných osob (v operačních oborech až 10 %), které v posledních třech letech nebyly ve vaší péči.
Efektivní objednávkový systém Zavedení objednávkového systému, který zohledňuje naléhavost zdravotního stavu pacientů, přispívá nejen k vyšší kvalitě péče, ale také ke splnění požadavků pro další bonifikace.
Na co si dát pozor
1. Regulační opatření
V roce 2025 se očekává přísnější dohled nad náklady na léky, laboratorní vyšetření a specializované výkony. Překročení limitů může mít dopad na vaše financování formou regulačních vratných plateb.
Co můžete udělat:
1. Pečlivé monitorování nákladů
Implementace softwarových nástrojů: Využijte moderní ambulantní softwary, které umožňují sledovat náklady na předepsané léky a vyžádanou péči v reálném čase. Tyto systémy mohou automaticky upozorňovat na blížící se překročení stanovených limitů, což umožňuje včasnou reakci a úpravu preskripce či indikace vyšetření.
Pravidelné vyhodnocování dat: Provádějte měsíční analýzy nákladů spojených s předepisováním léků a vyžádanou péčí. Identifikujte oblasti s nejvyššími výdaji a hledejte možnosti jejich optimalizace. Náš UMBRELLATEAM vám dokáže pomoci s výběrem nebo modernizací ambulantního software ve vaší ordinaci. Dobrý software vám tato data jendoduše zobrazí!
2. Spolupráce s kolegy
Konzultace složitých případů: U pacientů s vysokými náklady na léčbu zvažte konzultaci s kolegy či odborníky na farmakoekonomiku. Společně můžete nalézt efektivnější diagnostické a terapeutické postupy, které sníží celkové náklady.
Sdílení osvědčených postupů: Účastněte se odborných setkání a diskusí zaměřených na efektivní využívání zdrojů ve zdravotnictví. Sdílení zkušeností může vést k zavedení úspornějších a zároveň kvalitních postupů ve vaší praxi.
3. Využívání generických léčiv a pozitivních listů
Preferování generik: Při předepisování léků upřednostňujte kvalitní generické přípravky, které jsou finančně méně náročné a zároveň účinné. Tím přispějete k optimalizaci nákladů na léčbu.
Orientace v pozitivních listech: Seznamte se s pozitivními listy léčiv, které vydávají zdravotní pojišťovny, jako je VZP.
Tyto seznamy obsahují doporučené léky s nulovým doplatkem pro pacienta, což může zvýšit spokojenost pacientů a zároveň snížit náklady.
UMBRELLATEAM TIP: Při předepisování léků z pozitivního listu zaškrtněte na receptu políčko "nezaměňovat", aby lékárna nevydala jiný přípravek. Tím zajistíte, že pacient obdrží doporučený lék bez doplatku.
4. Vzdělávání pacientů
Informování o léčbě: Vysvětlete pacientům důvody volby ekonomicky výhodnějších léčiv či vyšetření. Transparentní komunikace zvyšuje důvěru pacientů a snižuje riziko nedorozumění.
Podpora adherence: Poučte pacienty o důležitosti dodržování předepsané léčby a pravidelných kontrol. Správná adherence může vést k lepším zdravotním výsledkům a snížení potřeby nákladné péče. Nezapomínejte edukaci zapisovat do zdravotnické dokumentace!
5. Aktivní komunikace se zdravotními pojišťovnami
Reakce na upozornění: Pokud obdržíte od zdravotní pojišťovny upozornění na překročení limitů, neprodleně reagujte. Poskytněte podrobné vysvětlení důvodů a případně navrhněte opatření k nápravě. Tím můžete předejít finančním postihům.
Vyjednávání o podmínkách: V případě potřeby iniciujte jednání s pojišťovnou o úpravě smluvních podmínek či limitů, zejména pokud dojde k nárůstu počtu pacientů nebo změně spektra poskytované péče. Náš UMBRELLATEAM vám s jednáním s pojišťovnou může pomoci.
Dodržováním výše uvedených doporučení můžete minimalizovat riziko finančních postihů a zajistit efektivní a kvalitní péči pro své pacienty.
Pozor: Pokud vás zdravotní pojišťovna osloví s upozorněním na překročení limitů, reagujte včas. Komunikace a podrobné vysvětlení mohou předejít postihům.
2. Nerovnoměrnost implementace nových modelů úhrad
Zdravotní pojišťovny mohou zavádět nové úhradové modely postupně, což může vést k rozdílům mezi regiony či specializacemi.
Jak se připravit:
Získejte informace: Sledujte komunikaci od zdravotních pojišťoven, které modely testují a jaké podmínky se mění. Vaše odborné sdružení, jako je SAS, nebo naše UMBRELLATEAM semináře a webináře, budou dobrým zdrojem informací
Zapojte se do pilotních projektů: Pokud pojišťovna nabízí možnost testovat nové úhradové systémy, zvažte zapojení. Budete mít výhodu přístupu k informacím a možnost ovlivnit jejich podobu.
Srovnávejte podmínky: Zjistěte, jaké podmínky nabízí různé zdravotní pojišťovny. Regionální rozdíly mohou ovlivnit vaše vyjednávací možnosti.
Tip: Aktivně komunikujte s pojišťovnami a sdílejte zkušenosti s kolegy z jiných regionů, abyste získali širší perspektivu.
3. Technologické požadavky
Digitalizace bude zásadní součástí změn. Zdravotní pojišťovny i ministerstvo očekávají, že ordinace budou napojeny na elektronické systémy pro sdílení zdravotnických dat.
Co udělat:
Modernizujte IT infrastrukturu: Investujte do softwaru, který podporuje sdílení elektronických žádanek, výsledků vyšetření a propojení s národními registry.
Zvažte telemedicínu: Telemedicína je stále více podporována zdravotními pojišťovnami. Poskytování konzultací na dálku vám může snížit časovou zátěž a zvýšit efektivitu. Vybavte se nástroji pro bezpečnou online komunikaci s pacienty. S nízkonákladovým zavedením telemedicíny do vaší ordinace vám v UMBRELLATEAM rádi pomůžeme.
Bezpečnost dat: Ujistěte se, že váš systém splňuje standardy ochrany osobních údajů (GDPR) a pravidla pro zabezpečení zdravotnických dat.
Tip: Zjistěte, zda některé pojišťovny nenabízejí finanční příspěvky na digitalizaci nebo zda nejsou dostupné dotace na inovace ve zdravotnictví.
Dlouhodobý přínos technologických inovací
Implementace moderních technologií může zpočátku znamenat náklady, ale dlouhodobě přináší:
Lepší správu dat: Sdílení elektronických záznamů snižuje duplicity vyšetření a zvyšuje efektivitu péče.
Kvalitnější péči: Snadnější přístup k informacím umožňuje lépe sledovat zdravotní stav pacientů a zvyšuje celkovou spokojenost.
Regulační opatření, rozdíly v implementaci úhrad a technologické požadavky jsou výzvy, které mohou ovlivnit vaši praxi v roce 2025. Klíčem k úspěchu je připravenost, otevřenost ke změnám a proaktivní přístup k novým příležitostem, jako je telemedicína a digitalizace. Sledujte vývoj situace a zapojte se do jednání i pilotních projektů, aby byly změny co nejvýhodnější i pro vás.
Co očekávat do budoucna Rok 2025 bude přechodovým obdobím, kdy se budou formovat nové standardy úhrad. Přestože změny mohou zpočátku přinést nejistoty, dlouhodobě by měly vést ke stabilizaci systému a podpoře efektivní péče. Ambulantní specialisté, kteří se aktivně zapojí do těchto procesů, mají šanci nejen ochránit, ale i posílit své postavení v rámci zdravotnického systému. V UMBRELLATEAM vám rádi s tématem poradíme. Pomůžeme vám zorientovat se v problematice úhrad pro vaší ordinaci (a vyjednáme za vás se zdravotní pojišťovnou), poradíme s výběrem ambulantního software, zavedením objednávkového systému (nejen technicky, ale i organizačně) nebo telemedicíny. Objednejte si nezávaznou a nezpoplatněnou konzultaci s našimi specialisty na úhrady a digitalizaci provozu.