top of page

Jak se ne/změní vedení zdravotnické dokumentace

Všechny poskytovatele zdravotních služeb čekají velké legislativní změny, které se zásadně dotknou i vedení zdravotnické dokumentace.
Pojďme se společně podívat co nás čeká a co byste měli a mohli udělat ve vaší ordinaci.

Jakých předpisů se změny týkají:

Zákon o zdravotních službách

zákon č. 240/2024 Sb.,

Platnost od 08.08.2024. Účinnost od 01.10.2024. (dále jen Zákon o zdravotních službách)


Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

180/24

Ukončeno připomínkové řízení (dále jen Vyhláška o zdravotnické dokumentaci)


Zákon o elektronizaci zdravotnictví 180/2024 Ukončeno připomínkové řízení (dále jen Zákon o elektronizaci zdravotnictví)


Všechny tyto právní předpisy přinášejí novinky v oblasti vedení zdravotnické dokumentace. Pojďte s námi využít tyto změny jako příležitost k pozitivní změně ve vaší ordinaci!

Podle nás stále platí, že léčba pacienta je to, co nás dělá zdravotníky. Hlavním cílem a účelem vedení zdravotnické dokumentace není jen forenzní zajištění důkazů pro případný pozdější soudní spor, ale záruka přiměřeného medicínského ošetření prostřednictvím primárního lékaře a lékařů navazujících. Pojďme společně najít efektivní cestu ve vaší ordinaci, kdy se ve vedení zdravotnické dokumentace neztratí výše jmenovaný cíl, ale zároveň splníme všechny další aspekty, jako jsou zejména:


  • požadavky zdravotních pojišťoven (které nám na základě informací ve zdravotnické dokumentaci ne/proplácejí léčbu pacientů)


  • forenzní požadavky z pohledu právní ochrany pro případ sporu ohledně léčby pacienta


  • informace pro pacienta z pohledu kontinuity jeho léčby (informace, které předává dalším zdravotníkům)


  • informace pro případný výzkum nebo statistiku


Co zůstává stejné? Princip právní úpravy vedení zdravotnické dokumentace se nemění. Zákon respektive vyhkláška zůstavají spíše u konceptuálního než taxativního výkladu. To v praxi znamená, že při splnění základních pravidel, máte stále relativně velkou volnost jak a kde zdravotnickou dokumentaci vést. Nejsou předepsány žádné formuláře, podrobné struktury atd. Nepřecházíme taky k vedení strukturované zdravotnické dokumetace, která je typická třeba pro skandinávii. Základní pravidla se nemění. Zdravotnické dokumentace musí být:

průkazná - jasně zapsáno kdo, kdy a co provedl

pravdivá - popisuje realitu, tak jak se stala a jak byla pozorována

srozumitelná - pokud možno nejsou pochyby o významu

čitelná - problém s rukopisem zejména u listinné podoby


Co je a co není zdravotnická dokumentace

Novela zákona přináší jasné upřesnění co je a co není zdravotnická dokumentace. To prozatím nebylo zcela jisté. Do zdravotnické dokumentace tak například nepatří např. doklady pro účtování pojišťovnám či samoplátcům nebo spisy ke stížnostem a právním sporům. Co znamená, že "něco" do zdravotnické dokumentace nepatří? Například nevztahuje se na takové dokumenty dalekosáhlé archivační lhůty. A vlastně všechna pravidla, která si popíšeme níže. Ovšem i tak se na tyto dokumenty vztahují "obecná" pravidla GDPR.


Co je a co není považováno za zdravotnickou dokumentaci?

Ne/povinná elektronická zdravotnická dokumentace Stejně jako v stávající verzi, i novelizace Zákona o zdravotních službách umožňuje vedení jak v listinné, elektronické tak kombinaci obou. Žádná změna! Pokud tedy nechcete, neexistuje žádná povinnost vést zdravotnickou dokumentaci elektronicky. My vám to přesto doporučujeme. Proč si ukážeme dále.



Můžu to vést "ve Wordu" Pokud se rozhodnete vést zdravotnickou dokumentaci částečně nebo plně elektronicky, zákon vám nepřikazuje v jaké formě. Nemusí se nutně jednat o specializovaný ambulantní software. Vyplatí se zde ušetřit a vést třeba dokumentaci jen ve Wordu? Ano...ale bude se vám to dělat špatně. Zákon totiž klade na elektronicky vedenou dokumentaci několik požadavků, které vám specializovaný ambulantní software zajistí nejspíše nejsnadněji. Po/vedete zdravotnickou dokumentaci elektronicky? Co musíte splnit?

Technické podmínky: Výstupní datový formát Ministerstva zdravotnictví & Identifikátor záznamu


"Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, musí umožnit převedení zdravotnické dokumentace do výstupního datového formátu stanoveného standardem elektronického zdravotnictví podle zákona o elektronizaci zdravotnictví."

Pakliže se nechcete zabývat datovým standardem, svěřte správu vaší elektronické dokumentace některému z ambulatních software. Tuto povinnost vyřeší výrobce za vás. Průvodce výběrem ambulantního software pro vás chystáme!


Vedu zdravotnickou dokumentaci elektronicky. Jak je to s "podepisováním"


Situace 1: Vedu dokumentaci elektronicky ve svém software (systému) a nikomu ji nepředávám. Elektronicky nepodepisuji!

Pokud dokumentaci "jen" vedete pro účely vašeho zdravotnického zařízení, nemusíte každý záznam elektronicky podepisovat. Software (systém) ve kterém dokumentaci elektronicky vedete, ale musí splňovat obecně daná pravidla, která zní:

"Poskytovatel záznamy ve zdravotnické dokumentaci vedené v elektronické podobě nebo její části vedené v elektronické podobě, které nepředává jiné osobě, autorizuje způsobem určeným tímto poskytovatelem, který zajišťuje, že z autorizace lze určit, která osoba potvrdila jeho správnost, a to s uvedením data a času provedení tohoto záznamu."

Jinými slovy. Výrobce vašeho ambulantního software, v němž dokumentaci vedete tyto podmínky zajistí za vás. Vy jako poskytovatel, ale musíte nově zpracovat pravidla, popisující jak dokumentaci vedete.



Není se čeho bát: 1. zpracování pravidel je příležitost zamyslet se nad odpovědností za intimní data, která vedete a připravit se na množící se kybernetické útoky. Kdo bude připraven, nebude překvapen a tohle je dobrá příležitost udělat si ve věcech dobrý systém. Nepromarněte jí kopírováním "vzoru" od kolegy nebo z internetu.

2. se zpracováním tohoto dokumentu dle vašich individuálních požadavků a reality vám rádi pomůžeme a o tomto tématu budeme dále informovat. Povinnost platí pro všechny poskytovatele, kteří vědou nějakou část dokumentace (nebo celou) elektronicky od 1. dubna 2025.



Situace 2: Někomu zdravotnickou dokumentaci v elektronické formě předávám. Elektronicky podepisuji!


V situaci, kde v elektronické formě části zdravotnické dokumentace předávám (například přes nějakou výměnnou síť), musím jí elektronicky podepsat! Jak? Řekneme si níže.

Situace 3: Konverze listinné do elektronické formy. Elektronicky podepisuji!

Pokud převádíte listinnou ("papírovou") dokumentaci do elektronické formy (něco chci digitalizovat, například naskenuji a podobně) musím takovou dokumentaci opět elektronicky podepsat.


Jak "to" podepíšu

Samozřejmě elektronickým podpisem a časovým razítkem. Časové razítko je nástroj, který zajistí průkazně a nezpochybnitelně, kdy byla dokumentace podepsána (v jaký den, čas...)

Elektronický podpis je obdoba "vlastnoručního podpisu" v digitálním světě. Je založený na určitém druhu certifikátu a pomocí něj podpis v dokumentu vznikne.

Pro právnické osoby (s.r.o.) se používá obdoba, která se jmenuje "pečeť". V principu se jedná o podobnou věc.


Zákon mluví o několika možnostech. Většina lékařů již vhodný certifikát, který pro vytvoření elektronického podpisu potřebuje má. Využíváte jej v rámci eReceptu. Jsem s.r.o.: Použiji časové razítko + elektronickou pečeť Jsem OSVČ: Použiji časové razítko + elektronický podpis Pokud certifikát ještě nemáte, využijte pro jeho vystavení tzv. Certifikační autoritu. Jedná se prostě o firmu, která certifikáty s pověřením státu vydává. Jakou? Využít můžete jednu z těchto tří služeb (akreditovaných Ministerstvem Vnitra ČR) První certifikační autorita

eidentity Dokázat elektronicky podepisovat je fajn věc i nad rámec vedení elektronické zdravotnické dokumentace. Brzy příjdete na návykovost a pohodlí v rámci nějž můžete takto na "dálku" podepisovat různé smlouvy nebo úřední dokumenty.


Potřebujete s elektronickými podpisy poradit? Nevíte jaký zvolit, jak jej nainstalovat? Obraťte se na nás.




Změna: Bezplatný výpis se zdravotnické dokumentace Doposud v této věci panovaly jisté pochybnosti. Má pacient právo na bezplatný výpis nebo nemá? Počínaje platností novely Zákona o zdravotních službách (konkrétně § 66) má obecně oprávněná osoba (ne vždy musí jít nutně o pacienta!) právo na první bezplatný výpis ze zdravotnické dokumentace.

Vyřešeno. Jednou pro vždy. Tedy...pokud se v další novele opět nějak něco nezmění...


Poskytovatel nemůže po osobě uvedené v § 65 odst. 1 písm. a) v souvislosti s pořízením výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace na její žádost požadovat úhradu; to neplatí, žádá-li tato osobao pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace opakovaně. V případě opakované žádosti podle věty první nebo žádosti osoby uvedené v § 65 odst. 1 písm. b) nebo c) může poskytovatel požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout součet účelně vynaložených nákladů na pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace a za jejich odeslání. Poskytovatel nemůže poskytnutí výpisu nebo kopie ze zdravotnické dokumentace podmínit předchozím poskytnutím úhrady podle věty druhé."

Pakliže oprávněná osoba žádá opakovaně, máte již právo požadovat úhradu. V jaké výši? Nikoli libovolné. O tématu maximální výše úhrad ve vaší ordinaci (která je regulována a vy jste povinni prokázat jak jste k cenám přišli) si povíme příště.


A kdo že je to ta oprávněná osoba? Okruh osob oprávněných nahlížet do zdravotnické dokumentace se s novelou změnil. Oprávněné osobě je poskytovatel povinnen zpřístupnit zdravotnickou dokumentaci, respektive poskytnou z ní výpis.



Nově jsou mezi oprávněnými osobami i osoby bez zdravotnického vzdělávání pověřeni Krajskými úřady (nevnímáme jako problematickou změnu, neboť i tyto osoby jsou náležitě poučeny a vázaný mlčenlivosti a tak lpění na zdravotnickém vzdělání v minulosti bylo skutečně více méně formalistické). Nově již není mezi oprávněnými osobami soudní znalec, jež zpracovává posudek pro jinou osobu (v minulosti docházelo k paradoxním situacím, kdy k dokumentaci přistupoval znalec protistrany např. ve sporu se zdravotníkem). Tato povinnost nyní odpadla. Nově, ale mohou k dokumentaci přistupovat pověření pracovníci Veřejného ochránce práv, pracovníci archivu (ale jen k již archivované dokumentaci na základě dobrovolného rozhodnutí poskytovatele o umístění části zdravotnické dokumentace za účelem archivace, např. zajímavé kazuistiky a podobně...) a profesní komora (Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora).

Ty k dokumentaci přistupují zejména v souvislosti s potenciálním kárným řízením vedeným s poskytovatelem. Připomínáme (a doporučujeme!), že poskytovatel je plně oprávněn žádat po pověřené osobě identifikaci (např. doklad totožnosti, profesní průkaz a podobně). V případě pochybností je vhodné se obrátit přímo na danou organizaci a ověřit si zda k ní daný pracovník náleží. Jak bezpečně a v souladu se zákony (např "GDPR") předávat zdravotnickou dokumentaci si řekneme příště (rozhodně to není emailem, poštovním holubem ani obyčejným dopisem!)


Povinnosti při vedení elektronické zdravotnické dokumentace vyplývající se Zákona o elektronizaci zdravotnictví Nové povinnosti pro poskytovatele vyplývají i ze stávajícího znění (a připravované novely) Zákona o elektronizaci zdravotnictví. Podíváme se na ně prakticky příště! Potřebujete ve své ordinaci něco v těchto věcech zkonzultovat? Netápejte ve tmě a obraťte se na nás. Můžete také sledovat náš Facebook nebo navštívit náš Čaj o páté.








bottom of page