top of page

Co vše je obsahem zdravotnické dokumentace

Je to už dávno, kdy se Adam Doležal v článku „Zdravotnická dokumentace, vlastnická práva a práva duševního vlastnictví.“ zabýval tím, co vše je předmětem zdravotnické dokumentace a zda do dokumentace patří i subjektivní hodnocení a poznámky lékaře. Relativně nedávno se k tomu vyjádřil Nejvyšší soud ČR v rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 517/2022 ze dne 27. 9. 2023, kde se zabýval právě problematikou subjektivního hodnocení chování pacienta ve zdravotnické dokumentaci.


V tomto rozhodnutí NS ČR konstatoval:

„Z ustanovení § 53 zákona o zdravotních službách vyplývá, že zdravotnická dokumentace je souborem osobních a diagnostických údajů o pacientovi, přičemž její vedení je jednou ze základních právních povinností poskytovatelů zdravotních služeb. Řádně vedená dokumentace má význam nejen pro indikaci zdravotního stavu a preskripci léčivých přípravků či plánování léčebného postupu do budoucna, ale i jako možný důkazní materiál v případě sporů z poskytovaných zdravotních služeb. Pokud totiž dojde při poskytování lékařské péče k újmě na zdraví pacienta či na jeho životě, je možné, že vůči poskytovateli bude vznesen soukromoprávní nárok na náhradu nemajetkové újmy. Jako stěžejní důkaz se pak jeví zdravotnická dokumentace, na jejímž základě lze učinit závěr, zda postup poskytovatele byl či nebyl tzv. lege artis.


Předmětem sporů však nemusí být jen otázka řádně poskytnuté zdravotní péče, resp. řádně provedeného lékařského výkonu, ale například i otázka, proč nebyla zdravotní péče poskytnuta vůbec, zda z rozhodnutí lékaře, samotného pacienta, anebo v důsledku jiné okolnosti. I z tohoto důvodu zákon výslovně stanovuje, že zdravotnická dokumentace má obsahovat i okolnosti související s postupem při poskytování zdravotních služeb. Je proto opodstatněné, aby v ní byly zaznamenávány vedle informací o anamnéze a diagnóze i informace o vzájemné komunikaci poskytovatele zdravotní péče s pacientem, záznamy o poučeních poskytnutých pacientovi, informace o dotazech pacienta či jeho dalších sděleních, která by mohla mít vliv na poskytování zdravotní péče a následně i vývoj jeho zdravotního stavu, jakož i osvětlení okolností, které poskytování zdravotních služeb doprovázely a záznamy dalších informací, které poskytovatel zdravotní péče považuje za nezbytné uvést.


Navíc chování pacienta, způsob jeho komunikace (verbální i neverbální), reakce na vnější podněty apod. jsou i výrazem jeho duševního stavu a v tomto smyslu i relevantními informacemi o zdravotním stavu, které bezpochyby do zdravotní dokumentace patří.

Ze samotné povahy okolností souvisejících s postupem při poskytování zdravotních služeb (např. právě ohledně chování pacienta ve zdravotnickém zařízení a jeho komunikace s lékařem či jinou osobou) přitom vyplývá, že takové záznamy mohou obsahovat i subjektivní hodnotící soudy, pokud skutečně souvisí s poskytováním zdravotních služeb, případně s jejich odmítnutím.“

Comentários


bottom of page